Le seul moyen de réellement libéraliser le système de santé est de mettre fin au payeur unique. L’intention initiale était, comme souvent, bonne : protéger le malade /consommateur, qui est par définition ignorant en médecine, contre le médecin, le sachant, qui pourra imposer sans discussion possible son ordonnance. Il fallait donc un intermédiaire qui puisse faire le contrepoids… et là, comme on est en France, ce contrepoids infaillible, indiscutable, objectif et omniscient, c’est l’État. Mais est-ce au bénéfice du patient ?
L’État a étendu au cours du temps ses prérogatives sur la santé dans de nombreux domaines :
– Le médicament : l’État décide de sa mise sur le marché (dangerosité, effet thérapeutique…) et c’est en effet son rôle. Par contre il fixe aussi le prix auquel ce médicament pourra être vendu et son remboursement, ne laissant pas aux forces du marché le soin de s’occuper de cet aspect. Crainte de dérapage ou volonté de tout contrôler… avec souvent un effet contraire à celui recherché sur le consommateur final !
– Le prestataire de santé « libéral » : là aussi son tarif est fixé par l’État (médecin, infirmier, paramédical) de façon à la fois unique et autoritaire : le médecin débutant est payé comme celui plus expérimenté, celui en ville (avec les loyers que l’on sait) comme à la campagne, celui qui passe 30 minutes à examiner en profondeur son patient comme celui qui en passe 10, celui qui a bonne réputation comme celui qui ne l’a pas… Sous prétexte d’égalité, l’État ne veut voir qu’une tête ! (ce qui fait bien sûr que le niveau se calque sur le moins exigeant : il y a plus de consultations à dix minutes que d’une demi-heure) ;
– Les hôpitaux et cliniques : l’État décide également du tarif des actes, avec en plus, un biais évident en faveur des hôpitaux publics qu’il contrôle (contrôleur et payeur… ça fait penser à un conflit d’intérêts… un phénomène peu combattu en France).
Dans ce système de payeur unique, il n’y a pas de mise en compétition entre les prestataires, pas d’évaluation des résultats pouvant faire jouer la concurrence, et donc gaspillage, suradministration, influence des lobbies syndicaux et fonctionnarisation étouffante des hôpitaux publics.
Il y a bien entendu une autre voie, plus efficace, et qui protège autant, et sans doute mieux, le malade consommateur : c’est la fin du payeur unique et l’ouverture du système de santé à la concurrence : les assureurs représentent leurs « clients », les assurés, auprès de l’ensemble de la filière « prestation de soins », l’État gardant ses prérogatives de contrôle et de garantie de la qualité de la santé publique.
Les assureurs passent des contrats avec les prestataires, hôpitaux, médecins, etc., en font le suivi et l’évaluation grâce à un accès étendu aux données médicales et proposent à leurs assurés un service permettant un choix raisonné de l’offre de soins. Chaque assureur aura sans doute des approches différentes… et proposera des services différents. On peut imaginer une assurance avec remboursements bien plus élevés (donc tarif des prestations plus élevé) qui aurait contracté en ce sens avec des médecins, par exemple s’engageant à examiner leur patient plus longtemps , ou bien acceptant un forfait pour les malades chroniques… la liste d’une médecine à la carte, au choix du citoyen, est longue.
Comme le rappelle dans son préambule le Conseil de la Résistance quand il a décidé de la mise en place de l’assurance-maladie d’État, « l’objectif de l’assurance-maladie est que les citoyens bien-portants financent les soins des malades ». Avec le temps, l’assurance-maladie a étendu son rôle à celui de la solidarité : les riches paient pour les pauvres, les jeunes pour les vieux, etc.
Revenons au principe de base : l’assurance-maladie doit couvrir l’ensemble de la population contre les risques maladie et se financer par des primes, et l’État doit prendre en charge la solidarité, dont le contour doit être défini par le Parlement et financé par l’impôt.
Les hôpitaux publics performants et contractant avec les assureurs pourraient rester publics… mais plus que probablement devraient prendre un statut privé pour rester concurrentiels, à moins que l’État y joue son rôle d’actionnaire responsable !
En conclusion, laissons aux assureurs et mutuelles leur rôle d’assurance. Ils deviendront par nature les représentants efficaces des malades (sinon, ils n’auront plus de clients…) dans un système concurrentiel régulé par l’État.
